在ICU里，活下来意味着什么？
十四年后，当再次从ICU医生那里听到动脉血气分析、深静脉穿刺、肋间引流管、胃肠减压术这些术语时，许瑶心里涌起一阵喜悦。“这些检查和治疗我都经历过，哈哈，我是不是很厉害！”她说。
十四年前，一场严重车祸让许瑶在ICU里待了七天，期间收到过两次病危通知；而今年，她以翻译身份跟随中国医疗队前往非洲，为当地一家医院的ICU建设提供协助。
劫后余生的欢欣确实存在，但由此引发的痛苦也同样真实。有时候，她甚至希望自己当初没有被救回来。
这种矛盾并非许瑶独有；它深深嵌在ICU的本质之中。 ICU，即重症监护室，常被视作守护生命的最后一道屏障，集中体现了现代医学的成就，其光辉形象常见于媒体报道。然而，ICU也有另一面——只有经历过的人才了解的阴暗面。
在光明与黑暗之间，横亘着一个没有确定答案的问题——活着，究竟意味着什么。
三途河上
人生剧变往往发生在瞬间。像是大脑启动了自我保护机制，许瑶手里捧着带血的牙齿，既不觉得疼，也不感到害怕。她脑子里唯一的想法是“明天得请假了”。凌晨三点，她打电话给翻译公司，告诉对方自己“受伤了”、“牙掉了”、“需要请假”。这是她最后的记忆。
从昏迷中醒来时，人已经在医院。 和电视剧里演的一样，穿蓝色制服的警察来到病床边做笔录，问她“记不记得发生了什么？”、“知不知道自己是交通事故的受害者？”
她不记得。那天，从外地赶回北京，深夜的飞机延误到凌晨，许瑶和同声传译的搭档打车回家。搭档坐在后排，她坐在副驾驶，计划回家后怎么着也得补补觉。当天下午还有一场会议需要翻译。然后，她的记忆出现了一段空白。
警察帮她填补了那段记忆。出租车司机疲劳驾驶——经检测，并非酒驾或毒驾——先撞上一辆工程作业车，反弹后又撞到另一辆车。
再然后，她的记忆又空白了一段。接下来的记忆，是医生让她使劲做吞咽动作，给她下胃管。
最初在ICU的日子，时间就是这样，一段接一段，连不成一条线。 在这些零散的记忆片段中，有疼痛——最疼的是抽动脉血，静脉较浅能看到摸到，动脉位置深，护士全靠摸搏动，针有时需要在身体里调整方向，有时还得再来一针，而动脉周围的神经又更丰富；也有温情——许瑶从小就特别害怕打针，看出她的心思，每次一位胖胖的护士来抽动脉血，就会半哄半唬地说“不成功便成仁，一次不行就两次”，但她每次都能一次成功。
抽完血，放进一旁的血气分析仪，当场结果就出来了，医护人员可以即时根据数据对治疗方案进行调整，不需要像在其他科室做检查那样，化验结果起码得等几个小时。许瑶病床旁摆了一架子机器，多参数监护仪、呼吸机、微量注射泵、输液泵、营养泵等等，从身上伸展出来的氧气导管、胃管、尿管、引流管等分别通向不同的机器，让没有医学背景的人看得生畏。
坊间有无数传言描述ICU的昂贵，仿佛ICU是一个“销金窟”，可即便如此，国内几乎所有ICU都在亏钱，病房越大亏得越多，主要原因便是ICU的成本太高。一张ICU病床，光设备成本，就要50万到60万。再加上床位、吊塔等基础设施，一个有10张病床的ICU，成本能达到1300万。这还没算人力成本，根据国家卫健委2024年设立的目标，综合ICU需要达到床医比1∶0.8、床护比1∶3。也就是说，一间10张床的ICU，理论上需要约8名医生和30名护士。而在普通病房，10张床可能只需要3名医生和6名护士。
ICU的历史不长，可以追溯到19世纪50年代，克里米亚战争期间，英国家喻户晓的护士南丁格尔（Florence Nightingale）要求将病情最严重的患者集中安置在离护士站最近的地方，以便对其进行更密切的监护。之后的一百多年里，医学发展，技术更新，ICU的精髓没变——对“重症”患者进行加强“监护”。
ICU的收治范围｜《中国重症医学科建设和发展指南（2025版）》
许瑶同病房的病友，一位是打架被人砍了，一位是上了年纪的老爷爷。她自己肋骨断了两根，心包积液，肾有积水，脑部有外伤。受伤最严重的是肺，肺不张，即肺部不能充分扩张，肺泡塌陷，进入血液的氧气随之减少。肾积水插了管子，心包积液，医生说她才二十岁出头，可以先观察，看年轻的身体能不能吸收，实在不行再做开胸手术。好在，许瑶身体底子好——除了感冒发烧和痛经，别说大病了，小病都没生过几回——没上手术台。
后来，时间不再是片段。 在24小时不熄灯的ICU里，身上插着闭式引流管，不能起身不能自由活动，不能带包括手机在内的任何私人物品，然而，时间并不难熬。“人好像被吸入了一个若干维的空间里面，有时候是折叠的二维空间，有时候是五维空间，人的空间感、时间感会严重地被打乱，”许瑶说，“有时候觉得过了五小时，但实际上才五分钟。有时候觉得睡了一小觉，其实一天都过去了。”平日，无聊是一种折磨；在ICU，感受到无聊是一种奢侈。
曾在ICU工作过的纪医生给我打了个比方，ICU里的大多数患者就像在三途河上徘徊的旅人，“非生非死”。沿用这个比喻，ICU的医护人员如同单向的摆渡人，尽其所能，将旅人渡回人间。
时光荏苒，十四年后，在非洲听医生嘱咐度过危险期的患者多吹气球，以帮助肺部恢复功能，许瑶仍会想起自己当年练习吹气球的感觉——每吹一口，每条肋骨缝都在疼。
一天深夜，援外医疗队被叫去给一名当地患者插管。这位患者肥胖，气道狭窄，感染艾滋病病毒。医疗队迅速行动起来。补液的速度不够，需要建立一条新的静脉通道。胳膊无处可扎。护士在大腿根部摸索——深肤色让血管不那么好找——一针下去，没有丝毫犹豫。
许瑶站在一旁，仿佛目睹了当年自己被抢救回来的过程，也是这么迅速、专业、冷静、没有丝毫犹豫。她感慨道：“在ICU里，最不希望你死的就是医护人员。”
根据《2019年国家医疗服务与质量安全报告》，全国3000多家抽样医院的ICU一年收治患者约211万人，住院病死率为8.3%；换句话说，约91.7%的患者最终活着出院，粗略计算接近193万人。
2016至2018年，一项覆盖全国30个省、586家医院、约159万例ICU入院患者的质量改进项目显示，每1000个呼吸机使用日中，呼吸机相关肺炎由11.06例下降到8.05例；使用抗生素前进行微生物检验的比例从83.91%提高到90%，深静脉血栓预防率从74.19%提高到83.27%。这些数字不如一次心脏复跳那样惊心动魄，却构成了ICU更持久的光辉：不只是在患者濒死时将他拉回来，医护人员在每一轮查房、每一次抽血、每一次调整呼吸机参数中，悄悄减少死亡靠近患者的机会。
铁笼子里
刚到ICU做田野调查，一听说吴乐倩是做伦理的，医护人员像条件反射一样说出来——“我们很重视患者的感受”、“我们尊重患者的意愿”、“我们秉持医学伦理学的四大基本原则，尊重、不伤害、有利、公正”。
好在，吴乐倩有一双善于观察的眼睛，还有充足的经验。在进入北京大学医学人文学院攻读博士之前，吴乐倩当了五年护士，在急诊ICU（EICU）工作过。
做田野的南方某市大型三甲医院ICU有50张床位，43名医生，72名护士，即便以国内医院的规模衡量，都算庞大，该病房是该省的ICU示范病房。
一位患者因脓胸和感染性休克在这里住了三个月。在即将“重获新生”、要转出ICU的倒数第六天，他近乎疯狂地用脚蹬病床的栏杆，试图让身体摆脱约束——ICU里的大多数患者都会戴约束手套，手套通过一根带子绑在病床栏杆上，这被称为“保护性约束”——整个床都跟着吱呀作响。（目前身体约束护理的原则是：最后手段、最小范围、最短时间、动态评估，一旦不再必要就解除。）
约束方式和用具的选择｜中华护理学会团体标准T/CNAS 04—2019《住院患者身体约束护理》
护士叫来一个男医生，和她一起按住患者的脚。医护人员压制住了他的身体，却压制不住他的情绪。患者手和脚都不能活动，他借助自己唯一能自由支配的身体部位——嘴巴——向在场的每个医护人员吐口水。吴乐倩也没能幸免。最终，“制服”他的是镇静剂。
护士告诉吴乐倩，患者曾在睡梦中把呼吸机给拔了，血氧饱和度掉到82%（正常值在95%以上），为了避免危险情况再次发生，才把他的手给约束上。
六天后，这位患者转到了呼吸科的普通病房。吴乐倩来找他做后续访谈，惊讶于他的转变，完全无法和ICU里的形象联系到一起。他居然是这么一个平静温和的人。那时，患者的气切口装了一个发声阀，说话声音很轻，要先用力呼一口气，才能挤出几个字来。即便如此，他认认真真地回答了吴乐倩的每个问题。
吴乐倩问他为什么要吐口水，他说自己当时意识非常清醒，能很好地配合医护人员，不需要绑他，他不会拔管的。他和医护人员提过好多次，不要绑他，没人听他说话。他就将自己的愤怒与绝望转嫁到“白大褂”身上。在ICU的最后六天里，但凡一个“白大褂”路过，他就吐口水。他告诉吴乐倩：“那时我是真的太难受了，感觉自己快疯了。”但是，医护人员认定他有“前科”，就一定会再犯，“也不和他好好沟通，先绑起来再说，认为绑上是为了他好”。
在ICU里观察了六个月，引起吴乐倩注意的操作不只一项。每每她发出质疑，得到的回答是一样的——“为了患者好”。可当吴乐倩让患者评价在ICU里的感受，每位患者都直摇头，眉头紧锁。从医护人员的角度看，他们尽心尽力治疗抢救，把患者的利益放在首位。ICU当之无愧医院里工作强度最大的科室之一，吴乐倩在EICU当护士时，从没按时下过班，从没吃上过热饭。可在患者的眼里，“再住ICU，不如死了算了”。
许瑶想起在ICU的日子，仍会被那股强烈的失控感和无力感裹挟。
在ICU里，人没有自主行动的能力，丧失了对身体的所有掌控。 喝口水、翻个身、挠挠痒，所有的行动都需要他人的协助。ICU里没有给患者用的厕所。无论是否清醒，是否有行动能力，一律在床上解决，垫护理垫，事后护士再来清理。许瑶当时虽然能说话，但每说一个字肺部都会剧烈疼痛，和医护人员沟通存在相当的障碍。倘若她有什么需求，得寄希望于他人能理解、愿意且有时间回应她。不断积累的无力感会发酵成绝望。
许瑶理解病房里的规定是出于医学考量，可这不妨碍ICU的经历在她心头埋下了恐惧。她无比恐惧老后失能的未来。在ICU的日子，人就好像“被关在一个铁笼子里面，被钉在床上一样，被剥夺了所有的尊严”。没尊严地活着，她不想体验第二次。
吴乐倩也曾在ICU住过三天，感受和许瑶十分类似。一个姿势躺到痛却没法翻身，“你的身体是你的，你却不能控制它”。病床之间有帘子，象征性地把一张张病床分开，形成一个相对私密的空间，可帘子绝大多数时候都不会拉上。“甚至你没有隐私，就一个袍子盖在身上，下面裸的，不允许穿内裤，医护人员把病号服掀来掀去，即便你意识清醒，是一个20多岁的女性。没有人会照顾你的感受。”这还是她自己工作的医院，她可能曾与掀来掀去病号服的人擦肩而过。
做田野调查时，吴乐倩难得碰到一位医生不用空话套话来敷衍她。他也是唯一一位会拉上床与床之间帘子的医生，无论患者是否恢复了意识。后来，吴乐倩得知，这位医生曾用束缚患者的工具把自己绑在病床上。仅仅半个小时，他就已经无法忍受。
更何况，ICU里不全是丧失行动能力的患者。 一位老奶奶因肾衰进ICU做透析，意识清醒，行动不受限。要上厕所，被告知不能下床，“人家好好一个人，病在ICU里不算重，他们就认为你起来上厕所有风险，我这是为了你好”。然而，对于一位思想传统、干净体面的年长女性而言，公开在毫无隐私的病房里大便，这太羞耻了，她做不到。拉不出来，就给她用开塞露，“能解决问题就行”。
通过一个又一个病例，吴乐倩琢磨出来，医护人员口中的“为了患者好”只有一个意思——“为了让你活命”。“他们认为患者那时候不需要尊严，命都快没了，你还在乎上厕所？命都快没了，还在乎穿没穿内裤？”
用通俗的话讲，这类似于爸妈口中的“我都是为了你好”。用正式的学术语言表述，吴乐倩在论文里写道：“这些现象背后的根本原因在于，ICU实践中的**医疗家长主义（paternalism）**仍然以生物医学模式为中心，其出发点是医疗服务提供者的主观判断，而非患者的实际生活体验。医疗家长主义通常强调基于患者‘最佳利益’的善意干预。然而，患者的最佳利益往往被狭义地解释为医疗安全或治疗有效性，忽视了患者个性化的情感、偏好和尊严需求。”
消失的患者，消失的医生
清晨六点多，尖叫声和警报声响彻病房。吴乐倩同医护人员赶到病床旁，一位男性正挣扎着要起身，显然他无法成功。和其他患者一样，他的手被绑在床栏杆上。这位患者三十岁左右，因中风转入ICU。医生、护士几个人才勉强按住他，用约束带把他的身体绑在病床上，他还是不停地尖叫。无奈，医生打视频电话给患者的姐姐，让姐姐和他讲几句。这位男性没有成家，姐姐在照顾他。看到姐姐，他的情绪才慢慢平稳下来。
如果从医护人员的角度看待这起事件，很容易将患者的激动情绪归因为谵妄。 ICU里的谵妄（delirium），指的是一种急性、波动性的脑功能紊乱。患者在短时间内出现注意力、意识和认知状态改变。典型表现包括：突然不知道自己在哪里、注意力很难集中；思维混乱，说话前后不连贯；出现幻觉等。谵妄并不罕见。成人 ICU 患者中，大约三分之一会发生谵妄；在病情更重、机械通气、脓毒症或长期住 ICU 的患者中，比例可能超过一半。
然而，从患者的视角出发，完全是另一个故事。 他告诉吴乐倩，早晨醒过来以后，一扭头，看到一排人头，一动不动。周围全是白的，灯是白炽灯，床单是白的，其他人身上盖的被子也是白的，死人才盖白被子，这里“不像给活人住的地方”。他吓坏了，以为自己已经死了，如今身在天堂。他迫不及待想起身看看到底是怎么回事，一动弹，发现自己被绑住了，更害怕了，就开始恐慌。然后，一群人上来不由分说，要按住他。接到姐姐的电话，他才知道自己还没死。他也不是在天堂，而是在ICU。
从昏迷中醒来，到了一个完全陌生的环境，周围躺一排人，谁也不认识，手还给绑上了，“任何一个正常人都会像他一样害怕”，吴乐倩说。患者经历的并非谵妄，整个过程他的意识都很清楚。然而，在整个过程中，医护人员一味让他“不要动！”，没有人试图和他沟通对话。
当吴乐倩和患者聊起ICU里的疾病进展时，每个人都一脸懵懂。“他们知道我生病了，我躺在那儿，医生给我治疗。至于治疗什么、用什么药，我不知道，抽血的时候扎了我一下，为什么抽血我也不知道。血液结果也不会和他们说。”
ICU医生给吴乐倩的解释是：“如果和患者说了，患者会更焦虑，担心自己的病情，没办法安心养病。”于是，“为了患者好”，忽略了他们的知情权。
美国社会学家罗伯特·祖斯曼（Robert Zussman）在两家教学医院的重症监护室进行田野观察后写道，ICU里的患者在两重意义上“消失”了。他们的身体当然仍躺在病床上，比任何时候都更密集地被注视：监护仪持续显示心率、血压和血氧，血液被反复抽取，器官功能被换算成一连串数值。
由于首要目标是抢救生命，医护人员主要关注的是生理指标和医疗问题，患者的身份、性格与人生经历因此退到视野之外，这是一重意义上的“消失”。另一重意义上，疾病、镇静和气管插管常常使患者失去说话、行动的能力，患者无法好好地表述自己的需求，难以参与围绕自身治疗的讨论，在做医疗决策的过程中，患者也“消失”了。
在ICU里，患者的身体受到前所未有的关注，可作为一个人的他，却从医疗视野中消失不见。有时，医护人员甚至“刻意”只保留身体。
在吴乐倩做田野的ICU里，几乎每一个患者都会打镇静，而且有的是“提前打”。“只要医护人员认为患者可能谵妄、躁动或者有情绪问题，就会打。他们会保证所有的患者都安安静静地躺在那儿，不干扰他们工作。”（需要说明的是，镇静过度本身就是重症医学中长期存在的临床难题。医生需要在减轻痛苦、保证患者与呼吸机配合和维持生命安全之间不断权衡；而患者的病情、药物反应和意识状态又随时变化。什么时候开始镇静、用多深、维持多久，又该在何时减量和撤除，并不存在一条适用于所有患者的清晰界线。）
曾在四川某三乙医院ICU工作的纪医生告诉我，在病房里，过度使用镇静是常态。一位老奶奶因脑出血入院，颅压升高可能导致狂躁，一开始给她打了镇静。但随着病情的好转，老奶奶恢复了意识：问她知不知道自己在哪，她能回答出来；让她眨个眼，看手指移动的方向，她都能配合上。但是，为了避免夜间躁动——虽然老奶奶没拔过管子、没表现出任何躁动的行为——还是给她继续用镇静。
这种策略被称为“以催眠为基础镇静(hypnotic-based sedation)”的策略，即首先使用镇静催眠类药物使患者安静或进入睡眠状态，而极少甚至完全不予镇痛处理，是一种传统的镇静策略。然而，医学界已经充分认识到这种策略的弊端：其一是容易过度镇静，可能增加患者谵妄的风险，延长在